国家医保局通报典型案例，近期医保案件

5月28日，国家医疗保障局排查组评选出10起定点零售药店违法违规典型案例。

以改装成医保药品的方式销售医保未涵盖的药品或其他产品、销售假药或无处方药品、销售超过医保缴费限额的药品、医保药品等，包括利用截图远程买卖药品电子优惠券二维码。信用卡缴费、向非指定药店销售药品、缴纳医保费、改变医保缴费机所在地等违法行为。

全文如下：

国家医疗保障局曝光平台2022年第二期曝光典型案例（10例）

本期国家医疗安全局调查中心精选了10起定点零售药店销售非保险药品、医保药品、销售假处方、假药品等违法违规典型案件。无处方销售药品、销售超过医保缴费限额的药品、医保电子换票二维码截图远程读卡购销药品、非定点药店医保缴费、改变使用医疗保险结算装置安装地点等违法行为。定点零售药店的上述违法行为违反了相关法律法规，给医保基金造成损失，扰乱了全民医保有序运行，损害了全民医保切身利益，应当予以处理。请遵守法律法规。在此，国家医保局要求定点零售药店管理人员和从业人员严格遵守医疗安全法律、法规、规章及相关政策和定点零售药店医疗安全服务规定，销售医保药品和需要。提供服务。医保费结算等服务可以更好地保障参保人员权益，共同保障医保资金安全。

1.吉林省白城市东春和药业连锁有限公司违法案

2021年5月，吉林省白城市公安局将同春和药业连锁有限公司涉嫌贩卖毒品的线索移交给白城市医疗保障局。查处，东春和医药连锁有限公司实际在白城市兑换药品，骗取医保基金2538544.66元。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《贰零贰零年度白城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》。

当地医保部门处理结果如下：1、决定对毕城东春和药业连锁有限公司处以罚款，并拒绝缴纳违法使用医保资金2,538,544.66元；2、终止医保指定服务申请医疗保险指定。

2、黑龙江省绥化市兰西县康通药房有限公司违法案

2021年7月，黑龙江省绥化市兰西县医疗安全服务中心对兰西县康通药房有限公司进行例行检查。通过店内销售系统与医保系统的比对，以及对购药患者的走访，发现该药店涉嫌冒用医保资金。经核实，兰溪县康通药房有限公司销售药品时未能确认信息真实、准确、完整，账目不相符，并扣押了参保人的社保卡。被揭露。问题是挪用医保基金58715.65元。

基于《兰西县医疗保障定点零售药店服务协议》，

当地医保部门处理结果如下：1、拒绝支付该药店冒用的医保基金58715.65元；2、取消该药店医保定点服务合同。

3、江苏省南通市北京同仁堂南京药房有限公司南通分公司违规事件

2021年2月，江苏省南通市医疗保障局在日常审核中发现，北京同仁堂南京药房有限公司南通分公司使用医保电子券二维码截图，远程刷卡领取电子优惠券，发现我用的是。其中买卖药品、挪用医保基金240528.2元。

根据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议（贰零贰壹版）》和《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》。

当地医保部门处理结果如下：1、责令该药店退还骗用的医保资金，并扣除违约金20万元；2、终止该药店医保指定服务合同，并予以解锁。

目前，损失的医保基金240528.2元已全部追回，违约金20万元也已全部支付。

4、浙江好心情大药房连锁有限公司杭州杭海路分公司违法事件

2020年12月，浙江省杭州市医疗安全管理服务中心（杭州市医疗安全检查分局）调查发现，2018年11月至2019年8月，浙江好心情药房连锁有限公司杭州杭海路分公司员工转岗。得知于克先生使用的是自己的手机。他们利用自己的医保卡以及王、叶、陈等参保人领取的医保卡或者微信电子社保卡二维码，骗取医保费用，盗取医保资金171,088.44元，其中未经授权的使用。

《中华人民共和国社会保险法》 《杭州市基本医疗保险服务协议书（零售药店）》 基于《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》 和《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》

当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用医保资金171088.44元，扣除违约金342176.88元；2、该药店指定医保取消您的服务合同。 3、三年内不再受理医保指定申请的； 3、将案件移送当地公安机关调查处理。

5、福建省宁德市福安市康康药业有限公司违法案件

2021年5月，福建省宁德市医保局在对福安市康康药业有限公司检查时发现，该药店医保系统销售额为170.86元，用于公司采购药品、销售额、存款。我发现比这个还要高。账本资金。经查，该药店通过参保患者提交医保卡套取医保基金，并冒用医保基金170.86元。

基于2021年《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，

当地医保局的处理结果是：1.责令该药店退还骗用的医保基金，2.对该药店扣12分并终止医保服务合同，给予指定医保3分积分。一旦过了一年，您将无法再申请。

截至目前，损失的医保基金170086元已全部追回。

6、河南省郑州市忠武县新香民医药连锁有限公司万盛路店等3家药店违法行为

2021年3月，河南省郑州市中孟县医疗安全局接到举报称，万盛路、建设路、新香民药业连锁有限公司新华店等顾客曾刷卡医疗器械。使用保险卡购买保健食品、生活必需品等。违反。经查，三家药店工作人员存在宣传保健品、生活用品、拿着医保卡强迫医保患者购买等违法行为，造成损失。 6.06万元医保基金，原来被挪用了。

基于《郑州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，

当地医保部门处理结果如下：1、责令上述3家药店退还冒用的医保资金，并扣除2021年度质量保证金；2、新祥民药业连锁有限公司改正并报送责令内部审计限期提出改正报告；三、暂停对新香民药业连锁有限公司上述三家分公司的医疗保险缴费，并终止指定医疗保险服务合同。

截至目前，损失的6.06万元医保基金已全部追回。

7、重庆市铜梁区旧县镇增岭江大药房违法案

2021年11月，重庆市铜梁区医疗保障局接到群众举报，举报称位于重庆市铜梁区旧县镇的江安大药房藏灵江大药房涉嫌骗取医保资金。重庆市铜梁区医保局对药店进行现场检查时发现，铜梁区增玲龙诊所的医保POS机（服务终端）未经许可，擅自纳入销售药品。到药店查到的。他们通过存入医保公积金的方式收取药店结算款，确认该药店的存在，并通过诈骗、伪造凭证等方式骗取医保基金62572.56元。

《中华人民共和国社会保险法》 基于《医疗保障基金使用监督管理条例》 和《重庆市医疗保障医疗机构医疗服务协议（贰零贰零年度）》

当地医保部门处理结果如下：1、责令增岭江药房退还违法违规使用的医保资金，并处以双倍罚款；2、增岭江药房医疗保险；3、终止指定服务合同，并公布其内容报告。信用重庆官网查明该药店违规情况；3、终止曾玲珑诊所医保服务合同，并将诊所违规情况向铜梁市转送病区卫健委。

目前，损失的医保基金62572.56元已全部追回，双倍罚款125145.12元也已全部追缴。

八、西藏自治区康都市曼干县仁益药房违法违规问题

2021年1月，西藏自治区夸木都市医疗保障局根据自治区医疗保障局传递的线索进一步排查后，在曲木都旺康县发现了仁益药房（仁益药房卡若曼干县分店）城市。）找到了。甘都城区）附近的都延日化工店提供刷卡套取医保基金服务，导致骗取医保基金13398.8元。

基于《中华人民共和国社会保险法》，

地区医保局处理结果如下：1、责令药店退还骗取的医保资金，并处以骗取金额2倍的行政罚款；2、向药店发出改正通知书。发出.要求药店从2021 年2 月开始提供报销。所有入库须报望康县医保局监督检查。

目前，损失的医保基金13398.8元已全部追回，双倍行政罚款26797.6元也已全部追缴。

9、陕西省西安市康健医药连锁有限公司西北三路分公司违法违规行为

2020年，陕西省医疗保障局获得线索显示，西安康健药业连锁有限公司西北三路分公司涉嫌将医保卡兑换成现金。陕西省医保局将线索移交给西安市医保局进一步调查。调查结果发现，该药店存在伪造处方、无处方非法销售等问题，非法冒用医保基金243380元。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《西安市医疗保险定点零售药店服务协议书》。

当地医疗保险部门的业绩如下。 1、收缴药店骗取、违规使用的医保资金，扣除2020年服务押金，并向西安市莲湖区通报批评。该药店医保指定服务合同将于2021年2月终止；2、西安市莲湖区医保局将药店使用医保的相关线索和调查结果移交给公安莲湖分局。我做到了。医保卡可以兑换成现金。

目前，损失的医保基金243380元已全部追回。

10、新疆生产建设兵团八师石河子绿珠药房连锁有限公司第五分公司违法违规问题

2021年2月，新疆生产建设兵团八师石河子市医疗保障局对绿珠药房连锁有限公司第五分公司依法依规进行了日常审核，检查了资料和记录。查处，2020年10月至2020年1月，石河子青竹大药房连锁有限公司5家分店销售超过医保缴费限额的药品、超额销售药品、无处方销售药品等行为。发现药品销售存在问题，处方开具不规范。 2021年，涉及挪用医保资金2211234.9元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《第八师石河子市基本医疗保险门诊特殊慢性病协议药店补充条款》。

当地医保局的处理结果是：1、责令药店退还骗取、不正当使用的医保资金；2、取消该药店门诊大病医保指定服务合同。

截至目前，损失的医保基金2,211,234.9元已全部追回。

资料来源：国民健康保险局（ID：gh_cfebb676d443）

制片人：牟艳秋陈景春

编辑：杨海

校对：梁天天刘宜兰